De acordo com a posição adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, é vedado ao plano de saúde discordar das orientações do médico responsável pelo paciente.
A empresa pode delimitar as doenças para as quais fornecerá cobertura, porém não tem o direito de impor o método de tratamento a ser empregado. É considerado ilegal recusar a cobertura de qualquer procedimento, tratamento, medicamento ou material que seja essencial para manter a saúde do indivíduo.
Entenda o Caso
Na primeira instância, a 7ª Vara Cível de São Luís, foi decretado, por meio de uma decisão liminar, que uma empresa de planos de saúde deve arcar com as despesas do tratamento utilizando o anestésico e analgésico cetamina (conhecido também como quetamina) para um cliente que sofre de transtorno depressivo recorrente e apresenta sintomas psicóticos.
O indivíduo relatou estar enfrentando pensamentos suicidas, episódios de automutilação, pensamentos de desvalorização pessoal, além de vivenciar isolamento social. Mesmo após ter tentado diversos tratamentos, apenas com o uso da cetamina ele obteve uma melhora significativa e estabilização em seu quadro clínico.
O valor do medicamento é elevado, o que motivou o pedido de cobertura pelo plano de saúde. No entanto, a operadora se recusou a fornecer o tratamento com o argumento de que não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Decisão
A juíza Gisele Ribeiro Rondon entendeu que “a negativa de cobertura sob a alegação de ausência de cobertura contratual não deve prevalecer sobre a prescrição do médico assistente”.
Embora a cetamina seja classificada como não aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a magistrada ressaltou que “a eficácia da cetamina está comprovada cientificamente e, portanto, negar o acesso a esse tratamento pode ser prejudicial para o paciente”
Número do Processo 0841845-83.2024.8.10.0001
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