Validade da cláusula de coparticipação em planos de saúde

Por Cristiano Sobral

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a coparticipação diz respeito a um valor pago à parte pelo beneficiário de plano de saúde pela utilização de um procedimento. Nesta modalidade de contratação, o valor da mensalidade, em geral, é menor do que aqueles sem coparticipação.

Já a franquia é o valor limite, estabelecido no contrato de plano de saúde de coparticipação, para o beneficiário arcar para ter cobertura. A comercialização de produtos com coparticipação ou franquia é uma opção das operadoras de planos de saúde e, dessa forma, não é obrigatória. Atualmente, 33% dos planos de saúde comercializados utilizam esses mecanismos e 50% dos beneficiários têm planos com coparticipação ou franquia.

Existem quatro possibilidades de coparticipação: percentual em cima do valor do procedimento pago ao prestador; percentual sobre uma tabela de valores médios praticados no mercado; valores em Real predefinidos para os procedimentos; ou percentual que incide na mensalidade. Seja qual for o formato escolhido pelo beneficiário, a regra de coparticipação deverá estar claramente expressa no contrato.

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Franquias

Já na franquia, Há três modalidades previstas: franquia acumulada, quando o  beneficiário arca com o custeio das despesas acumuladas no período de até um ano, até atingirem um determinado valor (conforme estabelecido em contrato); franquia por evento/grupo de eventos, modalidade em que o beneficiário arca com o custeio dos procedimentos até determinado valor (conforme estabelecido em contrato); e franquia limitada, que ocorre nas hipóteses em que o mecanismo de regulação só passa a incidir quando os procedimentos/eventos custem acima do valor determinado (definido em contrato).

Divergências

Há divergências quanto aos valores da coparticipação e quais os limites de seu uso. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 16, inc. VIII, prevê que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos devem constar dispositivos que indiquem com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Assim, em consonância com os direitos básicos do consumidor, sendo cumprido o princípio da informação, disposto no art. 6º, inc. III, do Código de Defesa do Consumidor, dispondo que a informação deve ser adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem, é valida sua previsão em contrato.

Percentual

Sobre o tema relativo ao percentual cobrado na coparticipação, se pronunciou a Terceira Turma do Tribunal da Cidadania, no REsp 1.566.062-RS que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Julgado

Confira o julgado publicado no Informativo n. 586, do STJ:

DIREITO CIVIL.

COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE EM PERCENTUAL SOBRE O CUSTO DE TRATAMENTO MÉDICO SEM INTERNAÇÃO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

De fato, o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Nos termos do art. 3º, I e II, da Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, e a coparticipação é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização de determinado procedimento, que se soma à mensalidade.

Cumpre destacar que esses fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio.

A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. Desse modo, pela própria natureza do instituto, a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

Logo, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei.

O que é vedado, todavia, é a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde contratados. Ademais, especificamente sobre a coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento, cabe ressaltar que sua previsão é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados.

É o que determinam os arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução n. 8/1998 do CONSU: “Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: […] VII – estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

VIII – estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. […] Art. 4º As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: […] VII – estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias.”

Por fim, o afastamento de cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016. (grifos nossos).