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Plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento por não constar no rol da ANS

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Publicado em 06/02/2024, às 13:13

A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos mesmo se não estiverem no rol da ANS, desde que haja prescrição médica.

O desembargador José Luiz Mônaco da Silva, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), rejeitou o recurso de uma operadora de plano de saúde que foi condenada em primeira instância a custear o tratamento de fisioterapia motora Therasuit para uma criança com paralisia cerebral. O plano se recusou a fornecer o tratamento por não estar no rol da ANS, mas o desembargador argumentou que o rol é apenas exemplificativo, conforme a Lei 14.454/2022, prevalecendo a obrigação mínima de cobertura.

O desembargador mencionou a Súmula 102 do TJ-SP, destacando que a negativa de cobertura de tratamento médico indicado é abusiva, mesmo que não esteja no rol da ANS. Ele também citou que a operadora não mostrou outra opção eficaz já incorporada ao rol da ANS, conforme decisões do STJ. Portanto, determinou a cobertura integral do tratamento na rede credenciada ou particular, se não houver opção na região do beneficiário, sem necessidade de reembolso nos limites contratuais.

A ré foi ainda condenada a pagar honorários advocatícios de 15% do valor atribuído à causa (R$ 13 mil).

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