Fique por dentro das características do plano de saúde

No exercício profissional você já deve ter se deparado com alguma dúvida ou questão que envolva plano de saúde.  Este conteúdo é de grande relevância para sua atuação profissional e você como advogado (a) não pode ficar por fora.

 Marco legal

Inicialmente o Código de Defesa do Consumidor estabelecia muitos dispositivos garantidores dos direitos básicos do consumidor. Estes serviram como fundamento para a interpretação de cláusulas contratuais desses contratos. No entanto, não era uma norma específica do assunto.

O marco regulatório do sistema ocorreu em 1998 com a Lei 9.656.  Passando a ser uma atividade econômica dirigida pelo Estado. Com isto, passou a ser um contrato de adesão dirigido pela autoridade pública competente. Esta lei estabeleceu de forma cogente e imperativa o conteúdo mínimo, obrigatório a todos os contratos.

Além disso, conferiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar a competência de editar instrumentos normativos para regulamentação do conteúdo.

O que são planos antigos e planos novos?

Os planos antigos são assim considerados por serem contratados e ofertados antes do marco regulatório da Lei 9656/98 e os planos novos são os celebrados após esta lei ou que foram migrados. Ou seja, planos antigos que receberam oferta migratória para o novo sistema normativo e onde houve a adesão do usuário a essa migração.

 Influência do Estatuto do idoso

Este estatuto interferiu nas relações entre as operadoras e os usuários, especialmente no que diz respeito ao reajuste por faixa etária que objetivou a proteção do idoso buscando evitar que em razão da sua idade fosse discriminado e excluído da cobertura do plano.

 O que é Plano privado de Assistência à Saúde?

O art.1°, inciso I da Lei 9.656/98 conceitua-o como:

“prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.

A partir da leitura desta artigo podemos retirar as seguintes características:

Contrato de trato sucessivo

São aqueles em que as prestações vão se renovando periodicamente, assim cada prestação e contraprestação vão se esgotando neste período de tempo e se renovando para o próximo.

Contrato por prazo indeterminado

Em regra o contrato terá vigência enquanto o consumidor quiser. Salvo os casos de inadimplemento que justifique a rescisão pela operadora. Ou seja, perdurará enquanto for conveniente ao consumidor e este estiver adimplindo com suas obrigações.

 Prestar o serviço diretamente

Nos casos em que a operadora possui uma rede própria, com estrutura hospitalar e médicos constados na sua folha de pagamento.

Cobrir os custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido

Ocorre quando há o credenciamento de estabelecimentos para que estes atendam os usuários do plano sem a necessidade do pagamento direto pelo usuário. Ou através do reembolso quando ela referencia alguns profissionais e deixa ao consumidor a possibilidade de usar do serviço através da livre escolha. Além de permitir mediante o reembolso através de um valor ajustado.

Obs1: Os modelos de negociação admitem planos diferenciados dentro daqueles ofertados pelas operadoras.

Obs2: Os planos de assistência básica são obrigados a oferecer e a manter todas as especialidades que a legislação exige que o plano ofereça como modalidade básica. Caso não garanta será considerado descumprimento de contrato

Sem limite financeiro

É vedado o limite financeiro! Não importando por exemplo, se o tratamento vai custar além do que foi arrecadado ao longo do tempo pelas mensalidades dos usuários. Devendo assim ser inserido no risco da operadora.

Coparticipação no pagamento

Ocorre nos casos em que a operadora custeia sozinha as despesas ou que se estabeleça uma coparticipação permitida por lei.  Podendo ser paga integral ou parcialmente.

 Classificação do contrato

Por adesão: o art.9°, II, da Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade do registro prévio do produto na ANS antes do oferecimento ao público. Sendo pré-elaborado e aprovado pela autoridade para poder ser oferecido ao usuário.

Bilateral e oneroso: conforme o art.1° da Lei 9.656/98 estabelece a previsão de contraprestação, preço ou mensalidade pelo serviço ou cobertura ofertado. Existindo reciprocidade e onerosidade para ambas as partes.

Dirigido: pelo Estado com norma de caráter público, de ordem pública com caráter cogente

Quais são as pessoas jurídicas autorizadas a operar esse sistema?

Conforme o art. 1°, II da lei 9.656/98 operadora de plano de assistência à saúde é a “pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo”.

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