No último mês muito se ouviu falar sobre a decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) a respeito do Rol Taxativo da ANS que deixou de ser apenas exemplificativo.
Apesar da comoção ao redor do tema, muitas pessoas ainda não entenderam o significado do julgamento na prática para quem utiliza plano de saúde e precisa do acompanhamento contínuo para tratamento de algumas doenças, bem como os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico das mesmas.
Pensando nesse panorama, o CERS preparou esse post para você.
Vamos juntos?
O que é o Rol Taxativo da ANS?
A Agência de Saúde Suplementar é um órgão responsável pela normatização, regulação e fiscalização das atividades dos Planos de Saúde (assistência de saúde privada) em nosso país. Sendo assim, é também a responsável pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consiste em uma referência utilizada pelos planos de saúde para cobertura mínima obrigatória em tratamentos e consultas médicas.
Qual a real mudança realizada na mudança dos termos Exemplificativo para Taxativo?
Rol Exemplificativo é aquele no qual a lista fica em “aberto”, estabelecendo apenas um “exemplo” daquilo que pode ou não estar abarcado. Por outro lado, o Rol Taxativo configura-se enquanto um rol “exaustivo”, no qual não existe espaço para outras interpretações.
Sendo assim, quando um processo for levado à justiça com pedido de tratamento, o STJ irá levar em conta as doenças contidas no Rol Taxativo, excluindo todas aquelas que não estejam inseridas na lista.
Qual o impacto dessa mudança?
O Rol Taxativo reduz saúde a ideia de procedimentos, ignorando a Constituição Federal de 1988. Sendo assim, apesar da justiça não obrigar os juízes estaduais a seguirem essa decisão, em caso de recurso, provavelmente haverá negação por parte do Superior Tribunal de Justiça.
De forma geral, a decisão foi:
Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Por fim, é importante lembrar que o julgamento em questão vem sofrendo diversas críticas, principalmente da comunidade autista. Assim, apesar da decisão, a sociedade civil tem se organizado para pressionar o STJ e a ANS para um debate mais amplo e democrático, que leve em consideração a realidade de tantas pessoas que utilizam o sistema privado de saúde no Brasil.
Gostou desse conteúdo?
Confira as Atualizações Jurídicas de Junho
Siga o CERS no Google News e acompanhe nossos destaques
